颅内压、脑灌输和大脑强迫

从观点上讲，颅内隔室能够被以为是一个刚性盒子（颅骨），其侧面附有一个气球，它代表了脑脊液和血液能够从颅骨中排出的剖解储蓄器。刚性盒子有一个稳固的体积，包括三个隔间：血管血液、脑机关和脑脊液。这个根底观点被称为Monro-Kellie学说。病理流程致使这些隔室的体积增多或引入强迫其余隔室的占位性病变（比如，血肿）。当材料被引入盒子时，盒子的一些实质能够迁徙到气球上，气球起到压力缓冲的影响。开初，当气球是空的时，向系统中增加材料只会致使压力的小幅增多。但是，跟着球囊布满置换材料，一样体积的增多会致使压力渐渐增大。当气球布满时，它具备刚性，系统中的额外体积致使指数压力增多。在这类情景下，渐渐填充球囊所代表的体积和压力之间的干系描画了颅内适应性的个性。CSF的压力低于静脉或动脉血，是负责颅内适应性的首要缓冲剂；脑脊液能够从颅骨迁徙到脊髓池和颅神经鞘，它们做为颅内适应性储藏来缓冲ICP。在较小水准上，静脉和动脉机关的收缩以及血液从颅骨的移位供给了额外的适应性储藏；乘隙说一句，动脉血液的移位大概会因脑缺血而加重脑损伤。一旦颅内适应性用尽，ICP呈指数增加。在脑减弱水准较大的患者中，如高龄或肝强硬等慢性疾病大概产生的情景，脑脊液与脑的比例较大，是以对ICP抬高具备更大的缓冲影响。临床大夫该当意识到，由于颅内适应性，监测ICP对探测脑水肿（和其余占位性病变）不敏锐（图1-5）；未能了解到这一点的部份出处是史乘上的误会，即慢性加急肝功用减弱致使的肝性脑病患者不会呈现脑水肿。现在尚不明了脑水肿能否不会进展为ICP抬高（所谓的低度脑水肿）是良性的。但是，来自卒中庸TBI的数据讲明，自力于ICP抬高的脑水肿是继发性脑损伤的一种机制。

图1-5颅内适应性弧线显示了基线脑容量个别的患者和因高龄或慢性疾病而基线减弱的患者的颅实质量和压力变动以及代偿机制之间的干系。CSF=脑脊液

除了来自神经影象学和神经系统检验的临床直观外，颅内适应性形态还能够从侵占性ICP看守器上纪录的波形停止定性评价。跟着屡屡心跳，一小团动脉体积投入颅骨；此流程会在ICP看守器上造成特点波形。个别波形具备三个峰值：P1（心脏减弱）、P2（移位的颅内实质物碰到来自造成适应性储藏的机关的阻力）和P3（来自决动脉瓣阻塞的重搏波）。每每，P1大于P2，P2大于P3。跟着适应性最后遭到侵害，P2逐突变得大于P1。当适应性遭到更严峻的侵害时，P1和P2开端归并（图1-6）。这些波形变动大概在ICP值超越个别领域（模范的个别值是7mmHg到15mmHg，上限为20mmHg）以前产生，而且该当讲明在未几的未来大概会探测到抬高的ICP.这类波形形态不该与ICPLundberg波混淆。Lundberg波（图1-7）是指ICP的停止性非延续性增多，当连结ICP丈量呈数分钟至数小时的趋向时，这类增多很显然。LundbergC波的特色是ICP高达25mmHg和每分钟4到8次的压力震撼；LundbergC波看来于个别生理，大概是由于心脏和呼吸周期。LundbergB波在长达5分钟内以每分钟0.5至2波的速率震撼，ICP增多20mmHg至基线以上30mmHg；当脑灌输受损时，这些波大概是由于血管舒缩不平稳造成的。LundbergA波（称为高原波）老是病理性的，响应颅内适应性严峻减弱，脑疝和做古危害抬高。LundbergA波的特色是ICP从基线加紧增多到50mmHg到80mmHg；它们每每延续5到20分钟，但大概会延续数小时。LundbergA波被以为是由在适应性严峻受损的情景下脑灌输削减所激发的脑血管舒张周期产生的。纵然LundbergA波的呈现该当激发对可用干扰法子的加紧从头评价，但其片刻的自我治理性质LundbergB波和C波讲明并非屡屡ICP增多都需求特定干扰。屡屡ICP增多超越20mmHg的医治，不论何等片刻，都邑致使太甚医治，并有大概使患者走漏于医治副影响而险些没有好处。脑创伤基金会指南提倡ICP医治阈值为22mmHg，由于较高的值与做古率增多干系。个别来讲，ICP医治算法会为超越阈值的ICP保存干扰法子起码10分钟，以防止医治大概自觉消退的抬高。22mmHg阈值是基于高于此阈值的ICP与做古率之间的人群水准有关。不休进展的文件讲明，最好ICP阈值大概会因患者亚组、急性脑损伤后的不同工夫点乃至个人患者而异。

图1-6与个人心跳干系的颅内压波形。个别波形显示P1超越P2，即超越P3。颅内适应性受损时，P2超越P1。由于适应性极低，P1和P2归并。

图1-7Lundberg颅内压波。C波看来于个别生理，大概与心脏和呼吸周期干系，颅内压(ICP)大概抬高至25mmHg。B波大概是由于脑灌输受损而产生，提醒颅内适应性受损。B波以每分钟0.5至2波的频次呈现，ICP从基线增多20mmHg至30mmHg。A波（也称为平台波）是ICP加紧增多到50mmHg到80mmHg，每每延续5到20分钟。A波响应严峻耗尽的颅内适应性。

关键点

CSF充任负责颅内适应性的首要缓冲液。脑脊液可移位至脊髓池和颅神经鞘。一旦颅内适应性用尽，颅内压呈指数增加

LundbergA波响应颅内适应性严峻耗尽，脑疝危害抬高。LundbergA波的特色是颅内压加紧抬高至50mmHg至80mmHg，延续5至20分钟。

脑灌输压（CPP）是一个与ICP亲昵干系的观点。CPP是向大脑供给动脉灌输的压力，经过从平衡动脉血压中减去ICP来打算。防止低CPP可升高继发性缺血性脑损伤的危害；但是，CPP打算假如一切颅骨的抗血管灌输压力是相等的，而在局灶性脑受压地域大概并非如斯。CPP的历久医治提倡是50至70mmHg，这是个别的CPP领域。但是，最新的脑创伤基金会指南提倡将CPP指标更正成60至70mmHg。纵然来自从前随机化的数据研讨未能证实50mmHg和70mmHg的CPP阈值之间的神经系统了局差别，随后的窥察数据讲明，有任何工夫CPP低于50mmHg的患者的生活率低于没偶然间CPP低于60mmHg的患者。是以，对于低于50mmHg的CPP，较宽的差值好像是公道的。这些指南继承提倡不要踊跃试验抵达大于70mmHg的CPP，这与更大的急性呼吸穷困归纳征(ARDS)危害干系。对于以ICP或CPP为中心的医治算法能否更优良，文件中的很多研讨选取了相悖的态度。没有明晰的研讨援手一种法子，共鸣指南提倡临床大夫同时

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