ECMO患者的血液动力学监测

医院康德王映冰

重症行者翻译组

综述的目的

ECMO患者的血流动力学监测要求熟悉体外循环的基本病理生理学和循环力学。本文讨论了静脉-静脉体外膜肺(VVECMO)和静脉-动脉体外膜肺(VAECMO)患者管理的各种监测方式。

我们强调使用工具来判断灌注的充分性，预测机体对液体推注的反应，测量右心室功能，评估左心室扩张情况（VAECMO），并监测ECMO脱机过程。我们强调VVECMO和VAECMO之间的差异如何反映在不同的监测方法中。

最新发现即时超声和近红外光谱可以在监测全身和局部灌注中发挥着重要作用。

总结

通过复习最近的文献讨论了ECMO患者的血流动力学监测，并将VVECMO和VAECMO进行了比较。许多常规的监测工具在ECMO治疗期间缺乏有效性：考虑到ECMO循环的独特生理学，选择更加合适的方法可以协助我们监护治疗这些病情复杂的患者。

介绍

在过去的十年中，依靠静脉-静脉体外膜肺氧合(VVECMO)和静脉-动脉体外膜肺氧合(VAECMO)支持的患者数量急剧增加。然而，医院的ECMO经验不同与患者转归情况存在显著的关联，这些表面我们需要熟悉ECMO监测和管理的细微差别。

在这篇综述中，我们讨论了VVECMO和VAECMO患者的血流动力学监测。由于潜在的病理生理学和循环动力学上的巨大差异，VVECMO和VAECMO的血流动力学监测将被单独论述。为了有效监测ECMO患者，我们需要熟悉各种监测参数的特点(表1)。此外，如下文所述，我们相信即时超声检查（POCUS）是监控VVECMO和VAECMO患者病情至关重要的一种工具。

监测静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）患者

充足的氧气输送取决于它的两个决定因素:动脉血氧含量和整体灌注(心输出量)。在ECMO过程中影响灌注的威胁始终存在，这与右心室功能障碍、出血、血容量不足或分布性休克（原文：血管麻痹性休克）有关。

虽然通过纠正缺氧、高碳酸血症，增加胸内压力可能改善血流动力学，但VVECMO并不能提供直接的循环支持，特别是当右室（RV）功能不全时。

判断灌注充盈度

评估全身灌注是危重症患者的一个基本目标。作为传统的生命体征，如血压、心率和尿量有很大的局限性，重症监护人员必须依靠一整套工具来判断灌注是否充足(表1)。

然而，其中许多工具在ECMO期间无效，或者精度性不确定。如果使用得当，这些指标为液体和血管活性药物输注提供必要的指导，并可确定是否需要转换为VAECMO。

静脉氧饱和度

ECMO环路中提供了ECMO引流管血饱和度在线床边分析，近似于中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，这为组织灌注是否充足提供了一个实时、连续的窗口。

然而，根据引流管位置、患者的容量状态和ECMO流量设置，ECMO循环中可能存在一定数量的血液再循环，从而导致中心性静脉血氧饱和度读数过高。此外，动脉氧饱和度极低的患者(除了ECMO)，灌注充足的情况下静脉值也可能较低。

从肺动脉导管(PAC)取样的血液中的混合静脉血氧饱和度将被从氧合器返回的高氧血所混杂干扰。同样，在采集血样进行中心性静脉血氧饱和度测定时，应考虑患者血液循环中实际采血部位。

如果采样点离ECMO回流太近，或者ECMO循环内存在明显的血液再循环，那么中心性静脉血氧饱和度可能是人为的高，即使在心脏射血时也是如此。

脉冲轮廓导出的每搏量心输出量

微创、非校准的血流动力学监测仪是利用动脉波形进行心输出量的监测，它不受VVECMO的影响。操作者应确保动脉波形得到适当的衰减。

指示剂稀释法

由于指示剂在体外循环中丢失，依赖于将指示剂(热的、锂的)稀释注入静脉系统的方法可能会产生错误的结果。当ECMO流量非常低时，热调节可以保持准确性。

在一组低流量(0.5、1和1.5l/min),高碳酸血症呼吸衰竭行VVECMO,经肺热稀释法(冷的等渗盐水注入左锁骨下静脉,在右颈内静脉行ECMO双腔插管)的五个病人中提供了与脉搏波形分析测量值相似的心输出量估计值。

有趣的是，在这个适度的范围内，VVECMO流量的变化并没有引起血流动力学参数的变化。

近红外光谱

近红外光谱(NIRS)评估组织对近红外波长的吸收，以提供局部氧饱和度(rSO2)的信息。脑局部氧饱和度的监测在接受体外循环的心脏外科患者中很常见。

脑局部氧饱和度值的降低很大可能反映了全身灌注的减少，治疗时应增加心输出量、平均动脉压、血红蛋白水平或动脉氧饱和度。

床旁超声

即时超声(POCUS)在VVECMO管理中是非常重要的，因为它可以评估血管通畅度、管腔位置、右心室功能(如下所述)、血管内容积状态、伴随的左室功能障碍、肺通气，以及休克原因。

由于它是非侵入性的，它可以作为日常调查的一部分，根据临床的变化随时进行。

预负荷评估

低血容量可能导致组织灌注不足。同时，在危重症期间，液体正平衡与预后不良有关，在VVECMO也是如此。值得特别

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